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　　絕大多數(shù)抑郁障礙沒有被識(shí)別，這并不奇怪，因?yàn)?，抑郁癥病人通常主訴為軀體問題，如在一項(xiàng)研究中，在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)，抑郁障礙的病人最終被診斷為抑郁障礙者為20%;僅1.2%以抑郁情緒作為就診原因(Zung等,1993)。除了很多病人方面的因素掩蓋抑郁障礙外，醫(yī)師也常受他們的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和行醫(yī)方式的影響。使他們立即優(yōu)先治療軀體癥狀而不作進(jìn)一步的探討。

　　本章節(jié)將首先回顧抑郁障礙為何常在一般醫(yī)學(xué)環(huán)境下未被識(shí)別。然后，我們將描述一些能夠有助于識(shí)別抑郁障礙的篩查工具，并提供有助于鑒別診斷的指南。

　　識(shí)別的障礙

　　歧視

　　第一個(gè)妨礙識(shí)別的是僅有1/3的抑郁障礙病人曾經(jīng)尋求過醫(yī)學(xué)幫助(Regier等,1988)，與精神病的診斷和治療相關(guān)的歧視，對(duì)患者不愿尋求、接受、遵從和維持治療起了一定作用。病人的擔(dān)心通常是有道理的，以后他們將受到找工作、晉升和其他就業(yè)機(jī)會(huì)方面的歧視及被社會(huì)拋棄的可能。對(duì)精神疾病而不是對(duì)大多數(shù)軀體疾病的歧視在某些國家通過選擇第3方賠償政策、駕駛執(zhí)照的要求、忠貞調(diào)查、工作申請(qǐng)等等方面表現(xiàn)出來。近來對(duì)醫(yī)師的調(diào)查提示，很多醫(yī)師沒有在病歷上記錄抑郁癥編碼，因?yàn)?至少是部分)想保護(hù)病人免受歧視(Rost等,1994)。

　　盡管在教育方面的努力，抑郁癥仍然被很多病人及非專業(yè)人員視為性情衰弱、情感脆弱或缺乏意志力的證據(jù)。因此絕大多數(shù)人相信，假如抑郁癥病人努力工作，他們能做得更好。

　　隱匿性抑郁

　　很多抑郁癥病人向醫(yī)師主要訴說軀體癥狀，這種事實(shí)也妨礙對(duì)抑郁癥的識(shí)別。首先，在1970年代描述了抑郁障礙的軀體表現(xiàn)或隱匿性抑郁(López-Ibor,1991)。在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中，發(fā)現(xiàn)多于半數(shù)最終是抑郁障礙的病人表現(xiàn)為軀體主訴(üstün和Satorius,1995)，這種忽視或否認(rèn)心理癥狀及強(qiáng)調(diào)精神障礙的軀體表現(xiàn)的傾向，常見于老年，缺乏心理學(xué)的自知力、受教育差、以及他們不能用言語表達(dá)情感(情感表達(dá)不能)的病人。當(dāng)病人接觸那些不愿處理心理癥狀的醫(yī)師時(shí)，更有可能發(fā)生。

　　對(duì)于全科醫(yī)師的研究提示，絕大多數(shù)醫(yī)師意識(shí)到抑郁障礙的心理癥狀，但他們不大可能熟悉抑郁障礙產(chǎn)生的一系列軀體癥狀(Ayuso Gutiérrez和Ramos Brieva,1984)。比如，一個(gè)研究調(diào)查了因軀體主訴而治療的100名病人，皆沒有被診斷為抑郁障礙，盡管隨后測(cè)驗(yàn)的結(jié)果顯示，44%的病人有輕到極重度的抑郁(Mu?oz等,1990)。

　　在抑郁障礙中，最常遇到的軀體癥狀是：疼痛(比如頭痛、背痛或含糊的難以區(qū)分的疼痛)、睡眠紊亂、胃腸道不適、疲勞以及食欲改變。

　　合并軀體疾病

　　另一妨礙識(shí)別的是，病人合并嚴(yán)重的軀體疾病常表現(xiàn)為復(fù)雜的癥象，如心臟病、或卒中。這些疾病常掩蓋抑郁障礙的癥狀，因?yàn)樗鼈?即疲勞和食欲喪失)在這二種疾病都很常見。另外，即使臨床醫(yī)師識(shí)別了抑郁癥狀，他們可能認(rèn)為這是對(duì)病人嚴(yán)重的軀體疾病的恰當(dāng)反應(yīng)(Freeling等,1985)。事實(shí)上，為抑郁(和嚴(yán)重疾病或重大的生活應(yīng)激)找一個(gè)“好的理由”，既不能除外合并抑郁障礙的存在，也不能放棄對(duì)這種合并的抑郁障礙的治療。

　　默契的串通

　　醫(yī)師的態(tài)度也可能妨礙識(shí)別。假如病人感到，醫(yī)師持有社會(huì)偏見或?qū)τ懻撉楦袝r(shí)感到不適，病人不愿討論心理問題的情況可能得到強(qiáng)化。重要的是，有時(shí)這可稱作為醫(yī)生和患者間默契的串通。抑郁癥狀未被承認(rèn)，是因?yàn)橛懻撥|體癥狀較之討論抑郁癥狀使醫(yī)患雙方感到更容易和更舒適。

　　時(shí)間受限

　　有時(shí)臨床醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)抑郁障礙的談?wù)摗⒃\斷和治療對(duì)于他們繁忙的工作來說將花費(fèi)太多的時(shí)間。有趣的是實(shí)際上恰好相反。雖然，開始時(shí)需花額外的時(shí)間來診斷，但是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，對(duì)病人的教育和隨訪會(huì)省很多時(shí)間。

　　不適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)教育

　　當(dāng)今絕大多數(shù)醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校和畢業(yè)后的培訓(xùn)教育中，接受有限的精神病學(xué)教育。據(jù)估計(jì)，20%的課程應(yīng)在醫(yī)學(xué)服務(wù)的心理學(xué)方面，包括會(huì)談技巧和治療方面的問題(WPA,印刷中)。當(dāng)今在工作的絕大多數(shù)醫(yī)師僅受過狹隘的生物醫(yī)學(xué)診斷框架的訓(xùn)練，很少涉及到精神病學(xué)問題，特別是那些輕型障礙。

　　為了幫助初級(jí)保健醫(yī)師發(fā)展這方面的技巧和信心，已經(jīng)形成了幾個(gè)方案，其結(jié)果是樂觀的。預(yù)防和治療抑郁癥作為一個(gè)先驅(qū)性的項(xiàng)目是由PTD在70年代開始的?，F(xiàn)在已合并于WPA的類似的方案中。其他方案由英國皇家精神病學(xué)家和全科醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的包括戰(zhàn)勝抑郁癥(Priest等, 1995)，以及抑郁癥、察覺、識(shí)別和治療方案，這是由美國國立精神衛(wèi)生研究所組織的(Regier等,1988)。

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